Sulcus-ulnaris-Syndrom (Cubitaltunnelsyndrom)

Anatomie des N.ulnaris :

Der Nerv entspringt dem medialen Faszikel des Armplexus, läuft mit dem N.medianus am medialen Oberarm. Er gelangt unterhalb des medialen Kopfes des M.triceps in den Sulcus ulnaris zwischen Olecranon und Epicondylus ulnaris im Ellbogenbereich. Dort schließt sich der Cubitaltunnel an, der von der Faszie und den Ansatz des M. flexor carpi ulnaris gebildet wird. Der Nerv läuft unterhalb des Muskels ulnarwärts zum Handgelenk, wo er medial des Os pisiforme unter dem Lig. pisohamatum in die Loge de Guyon hineinzieht. Hier teilt er sich auf in den Ast, der zum Kleinfingerballen zieht und dem rein motorischen Ramus profundus, der in die Hohlhand läuft um die Mm interossei zu versorgen. Es gibt als Varianten verschiedene Anastomosen mit dem N. medianus (s.dort), so dass vor allem motorisch eine Mitversorgung der sonst medianusversorgten Muskulatur, insbesondere des M. abductor pollicis, vorliegen kann.

Ursache:

Man vermutet rezidivierende Mikrotraumen im Bereich des sehr exponierten Nervens im Sulcus ulnaris. Vor allem druckbedingt durch Auflegen des Ellenbogens, durch mehr oder weniger kleine Schläge auf den Sulcus aber auch haltungs- oder bewegungsbedingt kommt es zu einer zunehmenden Schädigung des Nervens. Da sich allerdings nur ein Teil der Schädigungen postoperativ bessern, manche sich danach aber auch noch verschlechtern, liegt die Vermutung nahe, dass noch ein anderer Mechanismus eine Rolle bei dem Geschehen spielen muß.

Eine andere Theorie besagt, dass es sich um ein regelrechtes Tunnelsyndrom, dem sogenannten Cubitaltunnelsyndrom, handelt. In diesem Tunnel ist der Nerv sehr großen Druck- und Bewegungsbelastungen ausgesetzt. Bei zusätzlichen Mikrotraumen kommt es schließlich zu einer Verdickung des Nervens und zur zunehmenden Schädigung. Einige andere pathogene Faktoren oder anatomische Besonderheiten können vorliegen. Zudem gibt es Neurinome, Lipome, narbige oder knöcherne Veränderungen nach Traumen oder Frakturen im Ellenbogenbereich. Da die Polyneuropathie mit einer erhöhten Nervenkompressionssyndromneigung einhergeht ist das Sulcus-ulnaris-Syndrom auch hier gehäuft anzutreffen.

Symptomatik:

Rezidivierende und zunehmende oder plötzlich anhaltende Hypästhesie im 5.Finger, der Hälfte des 4. Fingers und der ulnaren Handkante sind wegweisend für eine Ulnarisschädigung und lassen diese von einer cervicalen Herkunft der Symptomatik abgrenzen. Vor allem das nächtliche Einschlafen des ulnarisversorgten Gebietes geht auf die Gewohnheit zurück, dass man nachts mit angezogenen Armen schläft. Das Ausbreitungsgebiet der Sensibiltätsstörung lässt auf die Höhe der Ulnarisschädigung schließen, so ist ein Fehlen der Hypästhesie im dorsalen Handkantenbereich eher ein Hinweis auf ein Loge de Guyon-Syndrom (siehe dort). Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Hypotrophie der ulnarisversorgten kleinen Handmuskulatur (M.interossei, M. abductor digiti minimi, M. adductor pollicis). Es führt zu einer Schwäche der Feinmotorik und der Kraft in der Hand. Typisch ist das Froment Zeichen (Beim Festhalten eine Blattes zwischen Daumen und Zeigefinger wird in der betroffenen Hand der Daumen kompensatorisch gebeugt).

Diagnostik:

Neben der klinischen Untersuchung dient die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit über dem Sulcus ulnaris gegenüber dem distalen Abschnitt der Diagnose. Dieser Unterschied sollte nicht mehr als 10 m/s betragen. Im Frühstadium ist noch keine Verzögerung der Leitgeschwindigkeit zu messen. Hier ist eine Amplitudenabschwächung der sensiblen Messung oder aber auch eine Amplitudenreduktion der motorischen Messung direkt im Sulcus zu verzeichnen. Eine Elektromyographie des M.abductor digiti minimi kann ebenfalls hilfreich sein.

Differenzialdiagnose:

Abgrenzen muß man an erste Stelle eine cervicale Kompression (C8-Symptomatik), eine Affektion des Plexus brachialis, andere Kompressionen des N. ulnaris, z. B ein Loge de Guyon-Syndrom, Entzündungen oder andere Raumforderungen im Armbereich, so auch eine Bursitis, selten auch eine Epicondylitis ulnaris.

Konservative Therapie:

In nicht fortgeschrittenen Fällen kann durch eine nächtliche Wattepolsterung des Ellenbogens über sechs Wochen eine Besserung der Symptomatik erzielt werden. Eine ständige Ruhigstellung des Ellenbogens ist nicht indiziert.

Operative Therapie:

Aufgrund der schlechten Ergebnisse bei fortgeschrittener Ulnarisschädigung, vor allem bei Vorliegen von Atrophien, ist die Indikation zur Operation nach Versagen der konservativen Maßnahmen großzügig zu stellen. Die Methode der Operation wird weiterhin kontrovers diskutiert.

Der einfachste Eingriff ist die einfache Dekompression des Nervens, bei dem nur die komprimierende Faszie durchtrennt, bzw. reseziert wird. Vor allem im englischsprachigen Raum wird eine partielle Epicondylektomie durchgeführt. Eine einfache subkutane Volarverlagerung, die in Deutschland noch weit verbreitet ist, dass heißt die Skelettierung des Nervens und Verlegung aus seinem Bett nach ventral vor den Epicondylus, ist nach den neueren Studien der Eingriff mit dem schlechtesten Ergebnis, vor allem wegen der gekappten Blutversorgung des Nervens beim Präparieren aus dem Nervenbett. Auch wird der Nerv oft nicht weit genug freigelegt, so dass es bei der Verlagerung zu einem Abknicken des Nervens kommt. Die Methode, die bei den schweren Schädigung am Besten abschneidet, ist die submuskuläre Verlagerung des Nervens, der allerdings ein erheblicher Mehraufwand bedeutet und die Durchtrennung und Reinsertion gesunder Muskelstrukturen. Hinzu kommt die Größe des operativen Zuganges, um den Nerv in ausreichender Länge zu verlagern.

Insgesamt zeigt sich, abgesehen von den sehr fortgeschrittenen Paresen, ein deutlicher Vorteil der einfachen Dekompression, auch als risikoarmer, gering traumatisierender und somit frühzeitig anzuwendender Eingriff. Zudem folgt er dem Grundsatz der Neurochirurgen, den Nerven so wenig wie irgend möglich bei einer Operation anzufassen und zu traumatisieren.

Risiken:

Die Risiken sind überschaubar: Eine Nervenverletzung sollte bei der Operation nicht vorkommen. Daneben kann es zu eine Nachblutung, Infektion und zu einem Rezidiv kommen.

Ergebnisse:

Die Ergebnisse sind nicht ganz so gut wie die der Dekompression de N. medianus. 40-45% werden beschwerdefrei, etwa 45-50% sind postoperativ gebessert, etwa 10% bleiben ungebessert..

Unser Vorgehen:

Aufgrund der o.g. Vorteile der einfachen Dekompression, wird diese bei uns auch bevorzugt. Eine Verlagerung des Nervens wird nur bei Rezidiven oder besonderen anatomischen Gegebenheiten vorgenommen.  Die Operation wird ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt. Nur bei Rezidiven oder schweren knöchernen Veränderungen des Ellenbogengelenkes bevorzugen wir die Allgemeinnarkose. Intraoperativ wird eine Drainage eingelegt, die am ersten postoperativen Tag entfernt wird. Der nächste Verbandswechsel ist am 7. postoperativen Tag. Der Faden wird am 14. p.o. Tag entfernt. Die Ruhigstellung des Ellenbogens erfolgt mittels Wattebinde. Während der 14 Tage darf kein Auto gefahren werden und der Arm sollte in dieser Zeit geschont werden. Nach drei Wochen ist die Arbeitsfähigkeit wieder erreicht. Wesentliche postoperative Schmerzen treten nur selten auf, manchmal im Sinne eine begleitenden Epicondylitis ulnaris. Nach 3 Monaten führen wir eine NLG-Kontrolluntersuchung des Nervens durch.