Karpaltunnelsyndrom

Anatomie:

Der Nervus medianus entspringt dem medialen und lateralen Faszikeln des Armplexus, läuft durch die Achselhöhle im vorderen Oberarmbereich, tritt in der Mitte der Ellenbeuge in den Unteram, läuft mittig zunächst unter dem M. pronator teres hindurch. Hier kann der Nerv auch eingeengt werden (Pronator teres-Syndrom). Im Unterarm wird ein muskulärer Ast (N.interosseus anterior) abgegeben, der hier komprimiert werden kann ( Interosseus anterior-Syndrom). In Höhe des Handgelenkes passiert der Nerv zusammen mit den Beugesehnen der Finger in dem sogenannten Karpaltunnel das Retinaculum flexorum, das Ringband und tritt in die Hand ein. Hier entspringt der starke Daumenast, der die Daumenmuskulatur versorgt und der Nerv teilt sich in die sensiblen Nerven der Finger 1-3 und der Hälfte des 4. Fingers.

Es gibt darüber hinaus verschiedene Anastomosen mit dem N.ulnaris, so dass die Versorgung der Hand sensibel und motorisch anders ausfallen kann. (z.B. Martin-Gruber Anastomose, Riche-Cannieu- Anastomose, „all ulnar nerve hand“).

Geschichte:

Seit dem 19. Jahrhundert ist die Symptomatik des Karpaltunnelsyndroms bekannt. Die ersten Operationen fanden in den 30ger Jahren des 20.Jahrhunderts statt. Mittlerweile ist die Retinaculumspaltung eine der häufigsten durchgeführten Operationen.

Vorkommen:

Das Karpaltunnelsyndrom ist mit Abstand das häufigste Nervenkompressionssyndrom. Über 8% der Bevölkerung ist betroffen, Frauen mehr als drei Mal öfter als Männer. Häufig sind beide Seiten betroffen.

Ursache:

Die Hauptursache liegt in einem zu eng angelegten Karpaltunnel. Dementsprechend kommt das Syndrom familiär gehäuft vor. Durch rezidivierende Druckerhöhung zum Beispiel bei Abknicken des Handgelenkes kommt es im Laufe der Zeit zu wiederholter, zunächst geringfügigen Schädigungen des Nervens, die sich schließlich potenziert. Letztlich kommt es zur irreversiblen Schädigung. Weitere Faktoren kommen hinzu, so kommt es z.B. gehäuft bei Diabetikern, in der Schwangerschaft, nach Traumen und bei Dialysepatienten vor.

Symptomatik:

Pathognomonisch ist das nächtliche Einschlafen der Hände, vor allem der ersten drei Finger. Hinzutreten können Schmerzen. Die Beschwerden können über die Hand hinaus in den ganzen Arm bis in die Schulter ausstrahlen. Das Einschlafen der Hände kommt auch tagsüber vor allem beim Telefonieren, Autofahren, Fahrradfahren, bei der Arbeit am Computer vor. Sobald die Hand in Ruhestellung kommt, vor allem nachts, wenn die Hände unweigerlich angezogen werden, tritt die Kompression des Nervens auf. Die Beschwerden bessern sich mit der Bewegung des Handgelenkes langsam wieder. Später kommt es zur anhaltenden Gefühlsstörung der Finger 1-4, Gegenstände fallen aus der Hand, das Schreiben ist erschwert. Letztlich atrophiert die Muskulatur im Daumenballenbereich. Liegt die Schädigung zu lange vor, ist sie irreversibel.

In der Schwangerschaft kommt gehäuft ein KTS vor, dieses ist oft post partum wieder rückläufig. Insgesamt sind rezivierend auftretende Beschwerdeintensitäten typisch. Es gibt oft Phasen erheblicher Symptome in Wechsel mit symptomarmen Abschnitten. Oft bilden die Beschwerden sich unter Schonung der Hand vorrübergehend zurück.

Diagnostik:

Neben der Klinik lässt sich die Nervenschädigung und die Höhe der Schädigung mittels sensibler und motorischer Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) messen. Ist sie verzögert, ist die Diagnose nahezu gesichert. Nichtsdestotrotz ist die Verzögerung der NLG nicht immer kongruent zu der Beschwerdesymptomatik. Intraoperativ findet man bei Patienten mit erheblicher Beschwerdesymptomatik aber gering verzögerter NLG oft erhebliche Kompressionen des Nervens. Andererseits tolerieren einige Patienten erhebliche Verzögerungen der NLG ohne eine Symptomatik auszubilden.

Differenzialdiagnose:

Abgrenzen vom Karpaltunnelsyndrom muß man neben den anderen Kompressionssyndromen oder komprimierende Raumforderungen des N.medianus eine Verletzung des Nervens, eine cervicale oder eine zentrale Ursache, eine Affektion des Nervenplexus oder auch Irritationen durch andere Erkrankungen, zum Beispiel lokale Entzündungen oder Schwellungen im Bereich des Nervens. Auch eine Polyneuropathie muß auszuschließen sein, wobei Patienten mit einer Polyneuropathie gehäuft Nervenkompressionssyndrome bieten.

Konservative Therapie:

Zur Therapie kommt die nächtliche Schienung des Handgelenkes. Eine Therapie mit nichtsteroidalen Analgetika kann durchgeführt werden, wobei eine Langzeitbehandlung mit diesen Medikamenten aufgrund der Nebenwirkungen nicht sinnvoll erscheint. Lokale Infiltrationen mit cortisonhaltigen Suspensionen können einige Zeit Erfolg zeigen. Diese können auch zur Differentialdiagnostik angewandt werden. Allerdings ist eine zu häufige Injektion nicht zu empfehlen. Sie bietet eine Gefahr für den Nerven und erfordern Übung. Das Kortikoid lässt sich noch nach Wochen intraoperativ nachweisen.

Operative Therapie:

Bei Versagen der konservativen Therapie, bei gestörter Nachtruhe, erheblichen Schmerzen und bei Nervenschädigung ist eine operative Therapie notwendig. Die Indikationsstellung sollte aufgrund der Einfachheit des Eingriffes und der guten Erfolgsaussichten nicht zu zurückhaltend gestellt werden. Oft quälen sich die Patienten über Jahre hinweg und ärgern sich, wenn sie dann operiert werden, drüber, dass sie so lange gewartet haben.

Die Operation wird heutzutage meist in lokaler Anästhesie durchgeführt, mit oder ohne Blutsperre. Prinzipiell gibt es zwei Operationsformen: die endoskopische und die offene Operation. Bei der endoskopischen Operation wird ein Messer unter Sicht der Kamera unter das Ligament geführt und dieses dann durchtrennt. Bei der offenen Operation wird des Ligament von oben dargestellt, eröffnet und durchtrennt. Bei der offenen Operation gibt es weiterhin Unterschiede in Ausführung des Hautschnittes und der Ausdehnung der Wunde, so dass das operative Weichteiltrauma sehr unterschiedlich ist. Eine selektive Darstellung des Thenarastes ist nicht erforderlich. Während die offene Operation jederzeit durchgeführt werden kann, gibt es für endoskopischen Eingriff Kontraindikationen: Thenaratrophie, Rheumatoide Erkrankungen, Rezidive oder Voroperationen in dem Bereich, Atypischen Nervenverläufen, posttraumatisches KTS.

Insgesamt sind die Operationsformen etwa gleichwertig (Siehe Ergebnisse): Die offene Operation scheint einen leichten Vorteil hinsichtlich der Rezidivierung zu haben und bei der Schonung des Hautastes, der in Höhe des Operationszuganges den Nerv verlässt (Ramus palmaris). Die Operation dauert bei geübten Operateuren mit Ausnahmen nicht mehr als 10 – 15 Minuten

Operative Risiken:

Neben den allgemeinen Risiken wie Blutungen, Infektionen und Rezidiven ist eine postoperative Schwellung in Verbindung mit Schmerzen zu erwähnen, ein Sudeck-Syndrom muß mitbesprochen werden, sowie eine Verletzung des Nervens, die bei geübten Operateuren nicht vorkommen sollte. Lokale Schmerzen auch mit Missempfindungen, die bei einer Verletzung des Ramus palmaris vorkommen, sind in der Regel nach 6 Monaten verschwunden.

Ergebnisse:

Offene Operation: Asymptomatisch. 56,4%, deutlich gebessert: 32,3%, leicht gebessert: 7,4%, ungebessert: 3,9%.

Endoskopisch: Asymptomatisch: 51%, deutlich gebessert: 33,3%, leicht gebessert: 9,3%, ungebessert: 6,4%.

Unser Vorgehen:

Aufgrund der etwa gleichwertigen Literaturergebnisse, des geringeren Aufwandes unter besserer Übersicht intraoperativ und unserer eigenen guten Ergebnisse, führen wir die Operation offen durch. Der Eingriff erfolgt ambulant in Lokalanästhesie. Die Patienten können gleich wieder nach Hause entlassen werden. Die Hand wird verbunden, eine Gipsschiene ist nicht nötig. Sie sollte drei Tage postoperativ hoch gelagert werden. Relevante postoperative Schmerzen treten selten auf. Die Verbandswechsel sollten am ersten, siebten und vierzehnten Tag durchgeführt werden. Am 14. Tag wird der intrakutane Faden entfernt. Zwei Wochen sollte kein Auto gefahren werden. Die Hand darf früh eingesetzt werden ohne überlastet zu werden. Nach 3 Monaten führen wir eine erneute NLG durch zur Kontrolluntersuchung.

Die Krankschreibung erfolgt über drei Wochen. In fast allen Fällen sind unsere Patienten danach wieder arbeitsfähig, selten, vor allen bei schwerer körperlicher Arbeit und noch bestehenden Beschwerden im Operationsgebiet muß sie um eine Woche verlängert werden.